Les enjeux du questionnaire médical pour une couverture sécurisée

Indemnités journalières TNS et rente d’invalidité

Dans les faits, en s’appuyant sur plusieurs dizaines d’années de recul, nos statistiques montrent qu’il faut, en ordre de grandeur, les cotisations d’environ 30 adhérents en bonne santé pour couvrir les indemnités journalières versées par la société d’assurance lors d’un arrêt de travail, maladie ou accident, sur les trois premiers mois, avec des variations selon les profils et les périodes.

Et si l’on ajoute les frais de gestion, bâtiments, personnels qualifiés, système informatique, on arrive plutôt à la nécessité d’environ 40 adhérents en bonne santé pour absorber un arrêt de travail moyen. On comprend alors très vite ce que cela implique si une dizaine de TNS en mauvaise santé rejoignent le contrat en ayant caché leurs ennuis médicaux, en particulier quand il s’agit d’arrêts de travail répétés et, plus encore, de rentes d’invalidité.

Service médical de l’assureur et évaluation du risque

On comprend ici que, pour fixer la cotisation d’un professionnel libéral demandeur, la société d’assurance doit identifier clairement le profil de risque auquel elle a affaire.

• Un TNS en bonne santé,
• Un TNS avec un ou plusieurs ennuis médicaux non graves,
• Un TNS présentant des séquelles d’accident ou une maladie grave, situation qui ne peut être prise en charge sans une exclusion limitée à un risque précis, voire, dans certains cas, un refus d’adhésion.

Ces éléments ne sont pas évalués “au feeling”. Ils sont analysés par un service médical, piloté par un ou plusieurs médecins spécialisés, chargé d’apprécier les informations déclarées et leur impact sur le risque.

Omission questionnaire santé et nullité du contrat

Pour que l’assureur puisse proposer au futur adhérent la cotisation la plus ajustée possible, la seule façon d’évaluer de manière fiable son état de santé et les risques à couvrir est de lui faire compléter un questionnaire de santé précis et complet. En parallèle, le contrat doit rappeler que toute omission ou dissimulation d’un accident ou d’une maladie, passée ou en cours, peut entraîner la nullité de l’adhésion.

Ce risque de dissimulations existe bel et bien, parce qu’un contrat de prévoyance repose sur une idée simple. L’assureur calcule une cotisation à partir des informations déclarées, et chacun est censé jouer le jeu pour que l’évaluation du risque soit juste. Quand une personne omet volontairement un antécédent, un arrêt de travail ou une pathologie, elle fausse ce calcul. Elle obtient une cotisation qui ne correspond pas à son profil réel et, surtout, elle déplace une partie du coût sur l’ensemble du groupe.

Le problème ne s’arrête donc pas à la relation entre l’adhérent et la compagnie. Dans les contrats destinés aux TNS, il existe souvent une logique de mutualisation. L’équilibre du portefeuille dépend des risques réellement présents. Si plusieurs adhérents trichent ou “arrangent” leur déclaration, la sinistralité augmente mécaniquement. Et à ce moment-là, l’assureur n’a pas beaucoup d’options. Il réajuste les tarifs, il durcit certaines conditions, ou il augmente les cotisations de manière plus large pour compenser.

C’est pour cette raison qu’on peut parler de manque de loyauté envers les confrères et consœurs en bonne santé. Ceux qui ont été transparents et qui n’ont pas de facteur de risque particulier se retrouvent à payer les conséquences de comportements qui ne sont pas les leurs. Une démarche individuelle, présentée comme anodine ou “maligne”, finit presque toujours par avoir un effet collectif. Et cet effet collectif est injuste, parce qu’il pénalise en priorité les adhérents qui ont respecté les règles dès le départ.

Mal de dos et déprime dans le questionnaire médical

On peut citer ici deux sujets que les nouveaux demandeurs hésitent souvent à déclarer, alors qu’ils comptent réellement dans l’évaluation du risque. Il s’agit des maux de dos et des épisodes de déprime, au sens large, y compris lorsque cela a donné lieu à des consultations, un traitement, un arrêt de travail, ou un suivi, même ponctuel.

Dans la pratique, il arrive que l’intermédiaire d’assurance soit sollicité pour “donner un avis” sur ce qu’il faudrait déclarer ou non. L’idéal est que cet avis reste strictement fidèle aux règles de déclaration et à l’intérêt de l’adhérent, sans chercher à tout prix à faire aboutir une nouvelle affaire. Parce que ces omissions, même présentées comme bénignes, finissent souvent par se retourner contre la personne assurée.

Lorsque la compagnie identifie une dissimulation de ce type, les conséquences peuvent être lourdes. Cela peut aller jusqu’au refus d’indemnisation au moment où l’adhérent en a besoin, à la résiliation de l’adhésion, et, selon les cas, à la perte des cotisations déjà versées. Autrement dit, ce qui semblait “simplifier” l’entrée dans le contrat peut, au pire moment, priver l’assuré de la protection qu’il pensait avoir mise en place.

Prévoir une couverture malgré un problème de santé

Autre erreur assez fréquente chez des demandeurs de prévoyance qui ont déjà un problème médical, se focaliser uniquement sur un objectif. Trouver à tout prix une compagnie qui acceptera de couvrir les conséquences possibles de cet ennui de santé. Cette recherche peut durer longtemps et, pendant ce temps, on reste parfois sans aucune couverture. C’est une imprudence majeure, parce qu’un accident, une maladie sans lien, ou un arrêt de travail imprévu peuvent survenir bien avant que “le bon contrat” soit trouvé.

Cette fixation a aussi un autre effet pervers. À force de ne regarder que la prise en charge de l’ennui médical déjà connu, on oublie de lire le contrat pour ce qu’il est vraiment. On ne vérifie pas, ou pas assez, s’il existe des exclusions qui peuvent être très pénalisantes sur d’autres risques, parfois plus probables ou plus coûteux. C’est particulièrement vrai pour les personnes ayant une fragilité émotionnelle ou ayant des difficultés d’adaptation dans un contexte de stress, comme les épisodes de déprime ou le burn-out, qui sont de plus en plus présents dans la réalité des TNS. Dans nos statistiques, ces situations représentent une part très importante des sinistres, souvent entre un tiers et la moitié, notamment pour les dossiers qui aboutissent à une rente d’invalidité.

Au final, on pense avoir “réglé” le sujet principal, alors qu’on signe parfois un contrat qui laisse des angles morts sur des risques majeurs. Et ce sont précisément ces angles morts qui peuvent poser problème le jour où l’on a besoin d’être indemnisé.

Surprime et exclusion en prévoyance TNS

En pratique, il ne faut pas s’inquiéter outre mesure d’une éventuelle surprime, parce qu’elle a un sens très concret. Elle signifie que l’assureur accepte de vous couvrir malgré un risque plus élevé, et qu’en contrepartie la garantie fonctionne normalement pour ce risque précisément, celui qui a été évalué comme plus exposé. Autrement dit, la surprime n’est pas une “punition” mais le prix d’une couverture maintenue, avec une indemnisation qui reste conforme au contrat si l’événement survient dans le champ du risque concerné.

De la même façon, il ne faut pas refuser automatiquement une exclusion circonstanciée, lorsqu’elle est limitée à un risque particulier et clairement définie. Dans beaucoup de situations, il est préférable d’être exclu sur un point précis plutôt que de rester sans prévoyance du tout. On conserve alors une protection sur l’essentiel, pour la majorité des accidents et des maladies, et on évite de se retrouver totalement démuni face à des risques nombreux et parfois plus probables que celui qui pose problème au départ.

 

En conclusion, le questionnaire médical ne doit pas être perçu comme un interrogatoire ou une démarche inquisitoriale par une personne qui demande une prévoyance TNS. Il doit être compris pour ce qu’il est vraiment, une condition de départ qui sécurise la suite, et qui permet, le jour où un arrêt de travail survient pour maladie ou accident, d’obtenir une réponse adaptée, claire et rapide de la part de la société d’assurance.

Du point de vue de l’assureur, un questionnaire rempli de bonne foi, avec sérieux et de manière intelligible, sert à ajuster la cotisation et les conditions d’acceptation à chaque situation particulière. C’est le seul moyen d’éviter les malentendus, les zones grises et les mauvaises surprises, pour l’assuré comme pour la compagnie. Et il faut le rappeler, l’assureur n’a aucun intérêt à proposer une cotisation artificiellement trop élevée. À ce prix-là, l’adhérent partira naturellement chez un concurrent.

L’inverse n’est pas plus sain. Des cotisations trop faibles, fixées sans tenir compte du risque réel, créent une bombe à retardement. Elles conduisent très vite à des rattrapages brutaux, à des hausses soudaines pour tout le monde, voire à une situation de déséquilibre grave pour le contrat. Dans certains cas, cela peut aller jusqu’à une faillite. Et ce scénario n’est pas théorique. C’est déjà arrivé.