Franchise dans les contrats de prévoyance

Vous êtes libéral, médecin, avocat, architecte ou paramédical(e) et venez de vous assurer en prévoyance, c’est-à-dire en arrêt de travail par accident ou maladie, en invalidité et en décès, en complément des faibles garanties de votre régime obligatoire

En arrêt de travail temporaire (par opposition à une baisse d’activité définitive partielle ou totale), vous avez souscrit des Indemnités Journalières qui peuvent durer 2 ans et ½ ou 3 ans, avec la charnière au 90ᵉ jour. Mais, à partir de quand pouvez-vous toucher ces prestations ?

Qu’est-ce qu’une franchise en assurance prévoyance ?

Une franchise en assurance prévoyance est un concept utilisé pour décrire une période pendant laquelle l’assuré assume lui-même les coûts des prestations avant que l’assureur n’intervienne. En d’autres termes, c’est la période durant laquelle l’assuré doit payer les frais liés à une réclamation avant que l’assurance prévoyance ne commence à couvrir les coûts.

Lorsqu’une personne souscrit à une assurance prévoyance, elle verse régulièrement des primes à l’assureur. En cas d’événement couvert par la police d’assurance, tels qu’une maladie, un accident ou une incapacité de travail, l’assuré peut demander des prestations à l’assureur pour compenser la perte de revenu ou les frais médicaux encourus.

La franchise est le montant fixe ou le délai spécifié dans la police d’assurance avant que l’assureur ne commence à indemniser l’assuré. Par exemple, si la franchise est fixée à 30 jours, l’assuré devra payer tous les frais pendant les 30 premiers jours de l’événement assuré, après quoi l’assurance prévoyance commencera à couvrir les coûts conformément aux termes de la police.

La franchise peut varier d’une police d’assurance à l’autre et peut être déterminée en fonction de différents critères tels que le type de couverture, le niveau de risque, les besoins de l’assuré, etc. Il est important de lire attentivement les conditions de la police d’assurance pour comprendre les modalités de la franchise avant de souscrire à une assurance prévoyance. 

Comment la franchise s’applique-t-elle en cas d’invalidité ?

Trois cas bien distincts se présentent suivant la cause de votre arrêt :

• Êtes-vous accidenté(e) ?
• Êtes-vous malade et hospitalisé(e) ou
• Êtes-vous malade au domicile ?

Franchise en cas d’arrêt de travail prévoyance (accident)

En général, les Indemnités Journalières sont servies dès le 1ᵉʳ jour d’arrêt, il n’y a donc pas de « franchise », c’est-à-dire : pas de temps mort entre le début de votre arrêt de travail et le début des prestations, même chose en cas d’exercice partiel,

• soyons précis : par accident, il faut entendre toute atteinte corporelle non intentionnelle provenant exclusivement de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure. Ainsi, tomber de vélo est un accident, se fouler la cheville en marchant normalement ne l’est pas ; prière ne pas stigmatiser, de suite, le fait de se défiler de la part des assurances : les cotisations sont basées sur des statistiques précises pour votre protection d’ailleurs et celle des sociétés. Ajoutons que certains contrats peuvent appliquer une franchise de quelques jours, même en accident réel, mais que cela reste un détail.

Franchise en cas d’arrêt par maladie avec hospitalisation

Dans le cas où, par maladie, vous devez vous faire hospitaliser et que vous restez à l’hôpital plusieurs jours, en général, les Indemnités Journalières commencent rapidement, dès le 1ᵉʳ ou le 3ᵉ jour.

• Attention : passer 2 ou 3 heures à l’hôpital pour un examen, comme une coloscopie, n’est pas considéré comme légitimant une Indemnité Journalière, en effet, outre qu’il s’agit là, le plus souvent, de la prévention et non d’une maladie caractérisée, ce type de petits arrêts déclenche souvent autant de gestion que des arrêts moyens, de plusieurs mois : nous nous sommes chargés de la gestion et du paiement des arrêts de travail pendant plus de 15 ans et vous pouvez faire confiance à l’équité de nos mises au point.

Franchise prévoyance en cas d’arrêt au domicile

Que ce soit par surmenage ou le début d’une maladie caractérisée, si vous pouvez rester chez vous, les sociétés d’assurances appliquent souvent une franchise de 14 à 15 jours, c’est-à-dire que les Indemnités Journalières ne commencent qu’au 15ᵉ ou 16ᵉ jour. Certes, il est vrai que certains contrats de prévoyance peuvent intervenir au 8ᵉ jour en maladie au domicile, mais cela n’est pas forcément en faveur de l’assuré, car la cotisation s’en ressent automatiquement.

Les franchises prévoyance volontaires

Par esprit d’économie, vous pouvez être tenté(e) de repousser les franchises en 30 jours d’office, que ce soit en accident ou en maladie, en hôpital ou au domicile, certes la cotisation va baisser légèrement, mais attention : vos réactions, en bonne santé, ne sont pas les mêmes que lorsque vous venez d’avoir un accident ou que vous tombez malade !

En effet, quand vous souscrivez des garanties de prévoyance, un fantôme plane derrière chaque garantie, derrière chaque condition de service : la cotisation correspondante…

Par contre, quelques mois de vie professionnelle ont tôt fait d’effacer le souvenir des montants garantis et leurs conditions de service, même la franchise de 15 jours que vous avez-vous-même demandée !

En effet, bien que l’immense majorité de ceux qui souscrivent à nos garanties acceptent les modalités de service proposées concernant les 1ᵉʳˢ jours en Indemnités Journalières, de rares libéraux demandent parfois une franchise totale des 15 premiers jours, même s’il s’agit d’un accident, et quelquefois même une franchise totale de 30 jours en accident-maladie, qu’elle soit hospitalisée ou non.

Est-il utile de vous faire part de la déception de l’assuré(e) quand survient l’arrêt de travail et le couplet fort déplaisant pour l’intermédiaire du style :-« Les assurances, toutes les mêmes !

Elles se défilent quand on en a besoin ! » Un contrat est un contrat et nous ne pouvons que vous demander de faire très attention à ce que vous signiez sans être influencé(e) par la personnalité de celui ou de celle qui vous propose ses garanties, que cette personne soit de votre famille ou non.

De plus, ceux qui sont tentés par la franchise totale de 30 jours ne se rendent pas forcément compte qu’ils ne toucheront les premières Indemnités Journalières (celles correspondant au 2ᵉ mois) qu’en milieu du 3ᵉ mois, en général.

Un conseil : n’augmentez-pas les franchises proposées par un professionnel qui prend vos intérêts à cœur.